１.高血圧について
２.脂質代謝異常症について ３.糖尿病について ４.慢性腎臓病（CKD；Chronic Kidney Disease）の定義とステージ分類 ５.ネフローゼ症候群の診断基準 ６.糖尿病性腎症 ７.糖尿病性腎症の病期分類  Ａ：成人における血圧の分類
高血圧患者のリスクの階層化
Ｂ：降圧治療目標値
財団法人日本心臓財団 Ｃ：参考 高血圧管理のための生活習慣の修正
 Ａ：脂質代謝異常症の診断基準（血清脂質値：空腹時採血）
Ｂ：患者をLDLコレステロール値以外の主要冠危険因子の数により分けた６群の患者カテゴリーと管理目標値
** 高ければ高いほど良い *** 糖尿病があればB2とする。 ・日本動脈硬化学会2007 TC：総コレステロール LDL-C：LDLコレステロール HDL-C：HDLコレステロール TG：トリグリセリド リスク別脂質仮目標値
カテゴリーと管理目標からみた治療方針
代謝疾患)メタボリックシンドローム、肥満、（脂質異常症）高脂血症、痛風、糖尿病  Ａ：糖尿病の型の区分と判定基準 (1) 早朝空腹時血糖値126mg/dl以上 (2) 75ｇOGTT（75ｇブドウ糖負荷試験）2時間値200mg/dl以上 (3) 随時血糖値200mg/dl以上 (4) 早朝空腹時血糖値110mg/dl未満 (5) 75ｇOGTTで2時間値140ｍｇ/dl未満 ● (1)〜(3)のいずれかの血糖値が確認された場合には、「糖尿病型」と判定する。 ● (4)および(5)の血糖値が確認された場合には「正常型」と判定する。 ● 上記の「糖尿病型」「正常型」いずれにも属さない場合は「境界型」と判定する。 （「正常型」であっても１時間値が180mg/dl以上の場合は、180mg/dl未満のものに比べて糖尿病に悪化する危険が高いので、「境界型」に準じた取り扱い（経過観察）が必要である） Ｂ：糖尿病の診断 ・別の日に行った検査で、「A．糖尿病の型の区分と判定基準」(1)〜(3)のいずれかで「糖尿病型」が再確認できれば「糖尿病」と診断できる。 ・ただし、次の(1)〜(4)のいずれかの場合には、1回の検査が「糖尿病型」であれば「糖尿病」と診断して良い。 (1) 糖尿病の典型的症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）の存在 (2) HbA1ｃ≧6.5％ (3) 確実な糖尿病網膜症の存在 (4) 過去に「糖尿病型」を示した資料（検査データ）がある場合 ・現在検査した血糖値が糖尿病の基準以下であっても、上記の条件が満たされた記録がある場合には糖尿病の疑いをもって対応する。 （HbA1cの分布は、正常型から糖尿病型のものの間のオーバーラップが大きく、HbA１ｃが6.5％未満であっても糖尿病を否定する根拠にはならない） ＜日本糖尿病学会：糖尿病診断基準検討委員会報告 1999＞ Ｃ：血糖コントロールの指標と評価
Ｄ：HbA1c（ヘモグロビン エー ワン シー） 正常値：4.3〜5.8％ ヘモグロビン（Hb）は、赤血球内に存在する含鉄色素でありヘモグロビンA0とヘモグロビンA1（HbA１）に分画される。陽イオン交換樹脂によるクロマトグラフィにより、HbA1はさらに、HbA1a、HbA1b、HbA1cに分画される。HbA1cはHbA1の主分画であり、HbA0のβ鎖のN末端バリン残基が、非酵素的にブドウ糖を結合した物質である。 Hbの寿命はアルブミンなど他の血中蛋白質に比し長いため、HbA1cは過去1〜2ヶ月の平均血糖値を反映する。  CKDの重要性 「尿蛋白陽性などの腎疾患の存在を示す所見」、もしくは「腎機能低下（糸球体濾過量が60ml/min/1.73�嵬に�」が3ヶ月以上続く状態を慢性腎臓病（CKD)と定義し、慢性腎臓病対策を進める取り組みが全世界的に進んでいる。腎臓病を腎機能によって層別化し、慢性腎炎や慢性腎不全などを包括した概念であり、慢性腎臓病として早期に診断・治療ができれば、透析に至る時期を先に延ばしたり、心血管疾患を減少させることが可能になる。日本でもCKDの定義や分類をとり入れ、日本でのCKD対策が進んでいる。 CKDの定義 １．尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか −特に蛋白尿の存在が重要− ２．GFR＜60ml/min/1.73�� １、２のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する ●CKDとは、ＧＦＲ（糸球体濾過量）で表される腎機能の低下があるか、もしくは腎臓の障害を示唆する所見が慢性的に持続するものすべてを包含している。 腎障害とは、腎の形態学的または機能的な異常のことを意味し、腎機能の低下は問わない。 腎障の障害例 微量アルブミン尿を含む蛋白尿などの尿異常 片腎や多発性嚢胞腎などの画像異常 腎機能障害などの血液異常 病理所見 ●日常臨床では、ＣＫＤは蛋白尿とＧＦＲ＜60ml/min/1.73�屬膿巴任垢襦� ※GFRについては、「腎機能の評価法」を参照。 ＣＫＤのステージ（病期）分類
●CKDの病期分類には、腎機能の評価指標であるGFRを用いる。シンプルに病期がイメージできるよう、ステージがGFRの15および30の倍数で区切られている。また、ステージ分類において、移植患者である場合にはT（transplantationのT）を、ステージ5で透析を受けている場合にはD（dialysisのD）をつけることで、病期をより明確に表すようにしている。 ●CKDハイリスク群 ・腎機能正常（GFR≧90ml/min/1.73�屐砲�つ検尿などに異常を認めないが、CKDのリスクファクター(表１）を有する場合には定期的な尿検査（糖尿病患者では尿アルブミン/クレアチニンが望ましい）を実施し、尿検査異常を見逃さないようにしなければならない。 ●CKDステージ１，２ ・腎機能正常（GFR≧90ml/min/1.73�屐砲泙燭老敕拂祺次�60≦GFR＜90ml/min/1.73�屐砲任△蝓△�つ腎症害（≒蛋白尿）を伴う状態である。 ・腎性検の適応となる狭義の腎疾患（糸球体腎炎、間質性腎炎、血管炎、膠原病などによる腎障害）によるCKDとそれ以外の主として生活習慣病や加齢に伴うCKDがある。 ・糸球体腎炎、膠原病性腎障害などの可能性が疑われれば早急に腎臓専門医に紹介して診断を確定し、原疾患に対する治療を開始しなければならない。高度の蛋白尿のためネフローゼ症候群を呈する場合にも直ちに腎臓専門医の診療が必要である。 ・高血圧や糖尿病などの生活習慣病を有する場合には、検尿異常が持続していても直ちに腎生検の適応とならないことが多い。これらの疾患についてはプライマリケア医の役割が重要である。生活習慣病に対する十分な介入をしながら、腎機能保持、心血管疾患（CVD)のリスク軽減を目指した治療を進める。必要に応じて腎臓専門医と連携する。 ●CKDステージ３，４ ・ステージ３は腎機能中等度（50≦GFR＜60ml/min/1.73�屐法▲好董璽牽瓦録婬’醜眦拂祺次�15≦GFR＜30ml/min/1.73�屐砲任△襦� ・ステージ３になれば、腎臓専門医にコンサルトのうえ連携して診療にあたり、ステージ４に至れば腎臓専門医にゆでねる。ステージ３から末期腎不全への進行速度およびCVD発症リスクが有意に高まる。腎障害をきたす可能性のある薬剤（NSAIDｓ；非ステロイド性抗炎症薬、ある種の抗菌薬）や脱水などによる腎機能の急激な低下に注意を払う。ステージ１、２の注意に加えて、腎不全に対する治療が重要となる。 表１ CKD発症あるいは腎障害進行のリスクファクター ・高血圧 ・耐糖能異常、糖尿病 ・肥満、脂質異常症、メタボリックシンドローム（生活習慣病） ・膠原病、全身性感染症 ・尿路結石、尿路感染症、前立腺肥大 ・慢性腎臓病の家族歴・低体重出産 ・過去の健診での尿所見の異常や腎機能異常、腎の形態異常の指摘 ・常用薬（特にNSAIDｓ）、サプリメントなどの服用歴 ・急性腎不全の既往 ・喫煙 ・高齢 ・片腎、萎縮した小さい腎臓 腎機能の評価法 eGFR(推算GFR) eGFR（推算GFR）は以下の推算式で算出する。 eGFR (ml/分/1.73m2) = 194×Cr-1.094×年齢-0.287 （男性） 女性はこれに×0.739 ●GFRの測定のゴールドスタンダードはイヌリンクリアランスである。しかし、イヌリンクリアランスの測定は煩雑なため、臨床的にはeGFRが用いられる。 ●GFRの推定（eGFR)にはMDRDの簡易式を用いることが多い。しかしながら、一般に血清クレアチニン値はGFRが50％未満に低下して初めて上昇するので、MDRD式を用いても正確な腎機能の推定が行えるのは、GFRが60ml/min/1.73�嵬に�の患者である。 ●わが国で多く採用されている酵素法で測定された血清クレアチニン値をそのまま用いるには、改訂MDRD簡易式（eGFR推定のためのモノグラム）を用いる。 「eGFR男女・年齢別は早見表」「eGFR推定のためのモノグラム」について、詳しくはCKD診療ガイドの巻末を参照。日本腎臓学会は、2007年中を目処にGFR推算式を完成させるべく、プロジェクト「日本人のGFR推算式」を推進中。 ※eGFR男女・年齢別早見表については、http://jinzou.net/をご参照。 ＣＫＤ診療ガイド 日本腎臓学会編 2007より引用改変 
注意事項 （１）上記蛋白尿、低蛋白血症（低アルブミン血症）は本症候群診断のための必須条件。 （２）血清総コレステロール値250mg/dL以上、浮腫は本症候群診断のための必須条件ではない。 厚生省特定疾患ネフローゼ症候群調査研究班（1974年）  糖尿病の代謝異常による細小血管病変を基礎とした３大合併症（網膜症、腎症、神経障害）のひとつである。糸球体硬化により腎症障害がおこり蛋白尿、浮腫、高血圧などをきたした病態である。 糖尿病性腎症の診断は基本的に検尿でおこなう。特に以下のポイントが当てはまる場合、糖尿病性腎症を強く疑う。 ・糖尿病の罹病期間が少なくとも５年以上である ・網膜症や神経障害などの糖尿病の合併症が存在する ・尿蛋白排泄量の持続的増加（300mg/day/以上） ・高度の血尿を認めない ・他の腎疾患が除外される（臨床的に判断ができないときには腎生検による組織学的診断が必要な場合もある 糖尿病性腎症の早期診断基準
注意事項 （１）採尿条件：なるべく午前中の随時尿を用いる。来院後一定の安静時間を経て採尿する。早朝尿を用いてもよい。 （２）測定法：アルブミンを免疫測定法で測定し、同時に尿中クレアチニンを測定する。 （３）高血圧、高度肥満、メタボリックシンドローム、尿路系異常、尿路感染症、うっ血性心不全などでも微量アルブミン尿を認めることがある。 （４）高度の希釈尿、妊娠中、月経時、過度の運動後、過労、感冒などの条件下では検査を控える。 （５）定性法で微量アルブミン尿を判定するのはスクーリングの場合に限り、後日必ず上記定量法で確認する。 （６）血糖や血圧コントロールが不良の場合には微量アルブミン尿の判定は避ける。 2005年 日本糖尿病学会・日本腎臓学会糖尿病性腎症合同委員会 
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